フリガナ* |
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お名前* |
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性別* |
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生年月日* |
年
月
日 |
年齢* |
歳 |
職業* |
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郵便番号(半角数字) |
〒
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住所* |
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本籍地(都道府県)* |
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実家(都道府県)* |
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連絡先* |
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※日中、連絡がつく電話番号をご入力下さい。 |
メールアドレス* |
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現在お持ちの免許* |
※中型8t限定免許とは、平成19年6月1日以前に取得した普通自動車の免許のことです。 |
入校希望日* |
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グループ人数* |
人 |
代表者以外の
グループ全員の
お名前 |
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交通手段* |
南湖自動車学校までの交通手段をお選び下さい。
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希望宿泊プラン* |
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取得希望車種* |
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大型・中型
二種免許希望の方 |
運転経歴を教えて下さい。(四輪免許取得年月日)
年
月
日
※運転免許証の左下、「他」の日付です |
違反歴* |
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お支払い方法* |
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その他希望 |
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規約次項* |
規約次項をお読みになってから、お申込み下さい。
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