| フリガナ＊ |
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| お名前＊ |
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| 性別＊ |
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| 生年月日＊ |
年 月 日 |
| 年齢＊ |
歳 |
| 職業＊ |
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| 郵便番号(半角数字) |
〒 - |
| 住所＊ |
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| 本籍地(都道府県)＊ |
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| 実家(都道府県)＊ |
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| 連絡先＊ |
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※日中、連絡がつく電話番号をご入力下さい。 |
| メールアドレス＊ |
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| 現在お持ちの免許＊ |
※中型8t限定免許とは、平成19年6月1日以前に取得した普通自動車の免許のことです。 |
| 入校希望日＊ |
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| グループ人数＊ |
人 |
| 代表者以外の
グループ全員の
お名前 |
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| 交通手段＊ |
南湖自動車学校までの交通手段をお選び下さい。
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| 希望宿泊プラン＊ |
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| 取得希望車種＊ |
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| 大型・中型
二種免許希望の方 |
運転経歴を教えて下さい。（四輪免許取得年月日）
年 月 日
※運転免許証の左下、「他」の日付です |
| 違反歴＊ |
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| その他希望 |
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| 規約次項＊ |
規約次項をお読みになってから、お申込み下さい。
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